Y ELECCIÓN DE LOS
DESTINATARIOS
NOTIVIDA, Año XX, Nº 1192, 6
de abril de 2020
La demanda de recursos y
servicios asistenciales a raíz de la pandemia de coronavirus supera, en muchos
países, a los medios sanitarios disponibles. En esos casos los profesionales de
la salud se han tenido que enfrentar al tremendo dilema de decidir a quiénes le
colocan los respiradores.
Publicamos a continuación el
análisis que el Dr. Julio Tudela hizo para el Observatorio de Bioética de la
Universidad Católica de Valencia. En él ofrece criterios bioéticos para la
selección de pacientes -cuando los recursos son insuficientes y la elección del
destinatario es absolutamente inevitable- basados en el mejor pronóstico de
recuperación y supervivencia, con el mínimo de secuelas. Destaca que en esa
selección hay que evitar discriminaciones injustas que vulneren la dignidad
intrínseca de todo ser humano.
Con respecto al
acompañamiento subraya que debería incluir la asistencia psicológica y
espiritual al paciente y a su círculo familiar. Y que hay que procurar que los
familiares puedan acceder a los enfermos en los momentos finales de su vida y
despedirse de ellos tras su fallecimiento.
¿Cómo utilizar los recursos
sanitarios en circunstancias de crisis?
Pandemias como el
coronavirus, pueden plantear un dramático desequilibrio entre medios
disponibles y necesidades de atención por parte de la población. El tremendo
dilema de decidir quién puede ser el destinatario de los medios o de la
atención médica imprescindible, debe dirimirse siguiendo estrictamente
criterios bioéticos bien fundamentados.
La distribución de los
recursos sanitarios de forma equitativa entre la población que los necesita
constituye uno de los problemas que la bioética analiza en el campo
asistencial. El principio de Justicia, definido en las bioéticas Principialista
y Personalista, además del de Subsidiariedad que añade ésta última, tratan de
modular la utilización de los medios y recursos sanitarios disponibles de forma
que su uso beneficie al mayor número de personas evitando criterios
discriminatorios basados en decisiones injustas, y propiciando además que los
más vulnerables reciban, de modo especial, una atención proporcionada a sus
necesidades.
Abordaje bioético
Pueden darse situaciones
excepcionales, como la que nos ocupa en nuestros días, en la que la demanda de
recursos y servicios asistenciales supera enormemente a la oferta de medios
disponibles. El tremendo dilema de decidir quién puede ser el destinatario de
estos medios o de la atención médica imprescindible debe dirimirse siguiendo
estrictamente criterios bioéticos bien fundamentados, que promuevan la correcta
aplicación de los mencionados principios sin caer en discriminaciones injustas.
Circunstancias de conflicto
bélico, catástrofes medioambientales o pandemias como la actual, pueden
plantear este dramático desequilibrio entre medios disponibles y necesidades de
atención por parte de la población. Se impone en tales circunstancias la
necesidad de decidir a quién se destinan los recursos y a quien no, aún a
riesgo de comprometer su curación o supervivencia.
Ante una situación como la
actual pandemia por coronavirus, y la necesidad de utilizar muchos recursos
relacionados con los cuidados intensivos, que incluyen medios de respiración
asistida invasiva, la demanda de pacientes que pueden necesitar este soporte
vital puede llegar a exceder con mucho el número de respiradores disponibles,
además del material fungible necesario para hacerlos funcionar y el personal
técnico cualificado que debe aplicarlos y supervisarlos.
El dramático dilema se
plantea ante la disyuntiva de qué pacientes van a ser intubados y cuáles no,
con las consecuencias que de estas decisiones puedes derivarse. De forma
análoga el dilema puede plantearse ante la necesidad de intervenir
quirúrgicamente o de atender cualquier otra urgencia con riesgo vital.
Es la aplicación
“catastrófica” del principio de Justicia, que obliga a “desistir del
tratamiento” en pacientes que, en otras circunstancias, pudieran recuperarse si
los recursos fueran suficientes. El criterio de aplicarlos a los pacientes con
más posibilidades de supervivencia y con menos secuelas previsibles es, en
principio, el adecuado, el menos malo, sabiendo que se adopta una decisión en
la que se da el doble efecto, por el que morirán pacientes que hubieran podido
sobrevivir tras tomar la decisión selectiva, pero que constituye la única
posibilidad existente, sin alternativas.
Si este criterio selectivo
se aplica correctamente, en realidad, no se estaría dejando morir a pacientes
como si de una forma de eutanasia se tratara, sino que se está tratando de salvar
a los que más posibilidades tengan de sobrevivir con el mínimo de secuelas
graves, dada la limitación de recursos. La muerte de estos pacientes no es
buscada, ni tolerada siquiera, sino que es sencillamente inevitable.
La recta aplicación de los
principios de Justicia y Subsidiariedad, exige que, antes de llegar a tomar
decisiones como las expuestas, deben explorarse todas las alternativas
posibles, que incluyen la posibilidad de derivar pacientes a otros hospitales o
áreas de tratamiento, la reasignación de recursos destinados a otras
necesidades para poder ser aplicados a los pacientes con riesgo vital, la
planificación de los medios humanos y materiales con el fin de anticiparse a la
demanda y poder hacer frente a situaciones anómalas como la que nos ocupa, la
optimización de los medios disponibles, como la de compartir un mismo
respirador por parte de dos pacientes, tal como se informó ayer en un hospital
madrileño, y otras que traten de evitar a toda costa la aplicación de la
selección o “triaje” de pacientes candidatos a ser atendidos de forma
intensiva.
Los criterios de selección
de pacientes
La aplicación de un “triaje”
para la selección de candidatos al ingreso en UCI y la aplicación de
ventilación mecánica invasiva, debe restringirse, como se ha especificado, a
situaciones extremas en las que la derivación de pacientes a otros centros o la
habilitación de nuevos recursos se muestran insuficientes para atender
debidamente la demanda en el hospital o la unidad de cuidados intensivos. Por
lo tanto, debería tratarse siempre de la última opción, no aplicable cuando los
cuidados pueden suministrarse recurriendo a otros medios.
Un criterio inicial para
realizar esta selección sería la posibilidad de obtener un beneficio
significativo y la reversibilidad de la gravedad del proceso en los
destinatarios de los cuidados, en los que estaría indicada, por ejemplo, la
ventilación mecánica invasiva. Se hace necesaria una cuidadosa valoración de
las posibilidades de supervivencia de estos pacientes y la magnitud de las
secuelas que pudieran sufrir en el futuro como consecuencia de la evolución de
su enfermedad, por lo que se seleccionarían aquellos con mejor pronóstico de
recuperación y supervivencia con el mínimo de secuelas.
La aplicación de otros
criterios de forma discriminatoria, como la edad del paciente u otras
circunstancias como trastornos psíquicos, demencia o cualquier otra forma de
discapacidad o dependencia, no sería aceptable bioéticamente, pues implicaría
proceder en contra del respeto a la dignidad que todo ser humano posee
independientemente de sus circunstancias, y se alejarían del criterio básico de
selección basado en las posibilidades de supervivencia sin graves secuelas.
El acompañamiento
Por último, la atención que
se debe proporcionar a todos los pacientes, especialmente a los más
vulnerables, debería incluir siempre que sea posible hacerlo, la asistencia
psicológica y espiritual, que debe extenderse a su círculo familiar o de
cuidadores, como ingrediente imprescindible en el acompañamiento del enfermo y,
específicamente, de aquel sometido a cuidados paliativos o en fase terminal.
Debe mencionarse
especialmente la gestión del duelo ante el fallecimiento del paciente por parte
de su familia y allegados, que puede verse dificultada en situaciones extremas
como la que nos ocupa. Deberían articularse los medios y procedimientos
necesarios para que, aún en situaciones difíciles motivadas por las necesidades
de aislamiento y riesgo de transmisión, los familiares pudieran acceder a los
enfermos en los momentos finales de su vida si fuera posible, implementando los
medios de precaución necesarios, y despedirse de ellos tras su fallecimiento,
circunstancia que contribuiría a la superación del duelo.
Julio Tudela
Instituto Ciencias de la
Vida de la Universidad Católica de Valencia
Observatorio de Bioética
